¿Qué tan peligroso es realmente el COVID-19?

• Determinar qué tan peligroso es el COVID-19 es aún difícil porque no tenemos suficiente información.
• Primero, no tenemos suficientes datos para determinar su tasa de mortalidad.
• En cuanto a la tasa de letalidad por casos confirmados (CFR) para todo el mundo, la cifra oficial es del 5%. Sin embargo, hay serios cuestionamientos de esta cifra, pues no toma en cuenta algunas variables importantes que pueden hacer que esta baje o suba.
• Por otro lado, la tasa de letalidad puede variar de contexto en contexto. Si la capacidad de los sistemas de salud es desbordada, entonces esta tasa puede aumentar drásticamente.
• No sabemos qué riesgo tiene una persona infectada de fallecer ya que para eso se necesita la tasa de letalidad del total de infectados, algo que hasta ahora no se conoce y que será más baja que el CFR.
• El peligro de que los sistemas de salud sobrepasen su capacidad se da por lo fácil que puede ser contagiada esta enfermedad.
• Si bien aún no tenemos cifras oficiales, parece que lo mejor es utilizar medidas de contención para evitar contagios y que los sistemas de salud no se desborden.

Lo primero que uno quiere saber es qué tan probable es que uno muera por COVID-19. En otras palabras, qué tan mortal es esta enfermedad y qué probabilidades tiene uno de morir en esta pandemia. El 5 de marzo, Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), afirmó que cerca del 3.4% de los pacientes con COVID-19 alrededor del mundo murieron. Actualmente, esta cifra es aproximadamente del 5%.

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¿Significa entonces que tenemos cerca de 5% de probabilidades de morir por el COVID-19? No, no significa eso por tres razones. Primero porque esa cifra está basada en el case fatality rate (CFR) o tasa de letalidad por casos confirmados, que es diferente a la tasa de mortalidad de una enfermedad. En segundo lugar, porque es difícil estimar realmente las verdaderas cifras que componen el CFR. Y, en tercer lugar, porque las cifras dependen del contexto. Veamos cada una de estas razones más de cerca.

Existen tres tasas importantes que nos dan información sobre las probabilidades que tienen las personas de sobrevivir una enfermedad: la tasa de letalidad por casos confirmados (CFR), la tasa de letalidad por infecciones (IFR) y la tasa de mortalidad.

De estas tres, el CFR y el IFR se parecen mucho. Ambas tasas son una división del número de muertos por una enfermedad entre la cantidad de personas infectadas, que luego se multiplica por 100 para sacar un porcentaje. Lo que las diferencia es que para hallar IFR se debe tomar en cuenta al total de personas infectadas, mientras que para hallar el CFR solo se toma a los casos conocidos de personas infectadas; por ello se le dice tasa de letalidad por casos confirmados.

Ahora, para el COVID-19, no usamos el IFR porque muchas personas infectadas no presentan síntomas y estos casos no son notificados. Por ello, actualmente usamos solo el CFR.

Por otro lado, la tasa de mortalidad es calculada dividiendo el número de muertes por una enfermedad entre la población en riesgo y multiplicando este resultado por 100. En el gráfico de abajo puedes ver cada una de las fórmulas.

¿Por qué es importante tener una tasa de letalidad y otra de mortalidad? Porque nos dan información diferente. Para entender esto, veamos un ejemplo muy simple, sin preocuparnos de todas las variables presentes en la vida real.

Imaginemos dos poblaciones de mil habitantes cada una (Rivendel y Hobbiton). Ambas son muy similares: tienen el mismo sistema de salud, la misma capacidad para encontrar casos, etc.

Supongamos que a Rivendel llega una enfermedad llamada sauronitis, que infecta a 300 personas, de las cuales mueren 100. En este caso, el CFR es de 33% (100 de 300), y la tasa de mortalidad es del 10% (100 de mil). Imaginemos, además que logran detectar todos los casos de personas infectadas con sauronitis (más adelante en el informe veremos por qué estos es importante).

En Hobbiton, por otro lado, llega otra enfermedad, mordoritis, que infecta a 50 personas, de las cuales mueren 40. En este caso, el CFR es de 80% (40 de 50), mientras que la tasa de mortalidad es de 4% (mueren 40 de mil). En el dibujo de abajo, podemos ver a ambas poblaciones con sus respectivos infectados y muertos. Cada punto representa a 10 ciudadanos.

Este gráfico nos revela por qué importa la diferencia entre tasa de letalidad y mortalidad. La tasa de mortalidad nos muestra el panorama completo: revela cuántos morirán en relación con el total de la población (de un país o el planeta). En otras palabras, muestra el riesgo que tiene un miembro cualquiera de una población de morir por una enfermedad. Por otro lado, el CFR nos muestra qué porcentaje del total de casos confirmados fallece.

Como vemos en el dibujo, si nos fijamos desde la perspectiva de la mortalidad, un ciudadano cualquiera de Hobbiton corre menos peligro de morir por mordoritis, que uno de Rivendel por sauronitis. Sin embargo, desde la perspectiva del CFR, un mayor porcentaje de los infectados por mordoritis fallece en comparación con los infectados por sauronitis.

Volviendo al COVID-19, ¿en cuánto riesgo nos encontramos? Lamentablemente, como la pandemia aún sigue en curso, aún no tenemos datos para saber cuánto peligro corre un ciudadano cualquiera; es decir, no tenemos datos para determinar la tasa de mortalidad. Por otro lado, sí tenemos estimados del CFR: alrededor del 5% a nivel mundial. Pero este es problemático. Como veremos, hay muchas variables que pueden hacer que el CFR cambie de país en país que no hemos tomado en cuenta en nuestro ejemplo simple. Además, nuestros cálculos del CFR del COVID-19 son bastante preliminares, por lo que podrían darnos una imagen engañosa de la letalidad de esta enfermedad. A continuación, veremos los problemas con esta cifra, pero antes, reafirmemos lo que debemos aprender de esta sección:

1. Para el COVID-19 solo se está calculando el CFR o tasa de letalidad.
2. El CFR no nos dice el riesgo que tiene una persona cualquiera de morir por una enfermedad, para eso necesitamos la tasa de mortalidad.
3. Tampoco nos dice el riesgo que una persona infectada tiene de morir, para eso se necesita el IFR.

Los CFR que se han calculado para la actual pandemia tienen dos problemas. Primero, la data que tenemos no es completamente confiable. Aún no sabemos cuánta gente ha sido infectada por el SARS-CoV-2 (virus que causa el COVID-19), ni tenemos un estimado confiable.

Como explica Stephanie Pappas, redactora de ciencias para el portal Livescience, los epidemiólogos creen que el número de personas confirmadas con COVID-19 está por debajo del número real personas infectadas. Esto se debe a que algunas personas no presentan síntomas o presentan síntomas muy leves y nunca van a ver a un doctor. Por ello, el verdadero denominador aún no se conoce y, de esta manera, el CFR de 5% podría variar.

Por otro lado, según información de un grupo de médicos de diversos países del mundo publicada en The Lancet, prestigiosa revista médica, los actuales CFR no son calculados correctamente. Lo que los autores argumentan es que las tasas de letalidad publicadas actualmente simplemente están basadas en el número de muertes relativo (dividido) al número de casos confirmados. Esto, sostienen, no debería calcularse de esta manera, porque los muertos actuales fueron infectados bastante antes, y por ello el CFR debería ser calculado usando el total de casos confirmado cuando los pacientes que murieron fueron infectados.

Ellos calcularon que el CFR para el mundo al primero de marzo sería de 5.7%. Incluso, que llegaría hasta un 20% al inicio de la epidemia en Wuhan. En el gráfico de abajo podemos ver cómo el CFR ha ido evolucionando para la OMS y este grupo de médicos con sus correcciones.

Pero ¿cómo es posible que el CFR vaya cambiando según la fecha? Esto sucede porque la tasa de letalidad depende del contexto. Con contexto nos referimos a factores geográficos, sociales, culturales e incluso también es muy importante la capacidad de los servicios de salud de cada población.

De hecho, como explica Pappas, un factor muy importante para la letalidad de la enfermedad es la calidad de los servicios de salud. Según ella, la capacidad del servicio médico de Wuhan fue sobrepasada, por lo que finalmente hubo más muertes. Por ello, el CFR fue mayor en esta localidad.

En contraposición, tenemos el caso del Diamond Princess. Un crucero en el que se detectó que un pasajero con SARS-CoV-2 había subido y el barco fue puesto en cuarentena. Tomando en cuenta los más de 600 casos detectados y las siete muertes a la hora de escribir el reporte, un grupo de investigadores de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres encontró que el CFR —ajustado por la diferencia de tiempo entre la detección y las muertes— en este crucero fue de 2.3% y el IFR de 1.2%.

Asimismo, un reciente estudio publicado en Nature Medicine por investigadores de los departamentos de epidemiología de las universidades de Hong Kong y Harvard estima que —hasta el 29 de febrero— el CFR de personas sintomáticas en Wuhan fue del 1.4%. ¿Por qué esta cifra es menor a la reportada por la OMS y los especialistas que escribieron en The Lancet? Porque el artículo en Nature Medicine intenta estimar el CFR no solo tomando en cuenta los casos confirmados, sino también los casos de personas que han desarrollados síntomas del COVID-19, pero a las que no se les ha habría hecho pruebas. Este estudio también intenta tomar en cuenta que los infectados en un día determinado no mueren necesariamente ese día.

Vemos entonces que no es tan fácil determinar esta tasa. No solo no tenemos los datos suficientes para determinarla con suficiente confiabilidad, sino que además depende de dónde nos encontremos, el acceso a servicios de salud, la capacidad de un país de hacer pruebas suficientes para detectar casos asintomáticos o de síntomas leves y, como veremos, la edad de la población. No es tan fácil, por ende, determinar en qué tanto peligro nos encontramos con esta enfermedad.

Ahora, incluso si uno acepta el CFR de 5% a nivel mundial actual, ¿debería preocuparse? Después de todo, 5% no es mucho y, como mencionamos, esta tasa podría ser menor si contáramos los casos asintomáticos que no se han registrado.

Si bien el CFR no es muy alto, debemos considerar que este puede variar dependiendo del contexto. Si nuestros servicios de salud colapsan, entonces este puede aumentar bastante, como en el caso de Wuhan y esto se debe en parte a la facilidad con la que se transmite este virus. Veamos el caso de Diamond Princess para ver qué tan fácil se transmite.

El primero de febrero de este año se supo que uno de los pasajeros de Hong Kong que estuvo a bordo del Princess Diamond había dado positivo en la prueba del SARS-CoV-2. El 4 de febrero, cuando el barco llegó a Yokohama, se les pidió a los 3,711 pasajeros que se queden por 14 días en cuarentena. Como explica un estudio de Kenji Mizumoto y Gerardo Chowell, investigadores del Departamento de Salud Pública de la Universidad Estatal de Georgia, rápidamente el número de casos ascendió a 454 en cuatro días.

Según los autores, diversos estudios confirman que este virus puede esparcirse rápidamente entre las personas en lugares cerrados como hospitales, cruceros, prisiones e iglesias. En este estudio, Mizumoto y Chowell encontraron que para el 31 de enero el número de reproducción efectiva del virus (Rt) fue de 11.2. ¿Qué significa esto?

En epidemiología, el número de reproducción efectiva o Rt describe el número promedio de nuevas infecciones generadas por un individuo. Cuando este número es 1, por ejemplo, una persona infectada transmite la enfermedad a otra y esta a otra y así sucesivamente. Si este número es mayor, por ejemplo 2, entonces una persona infectada contagia a dos, estas contagian cada una a otras dos, las siguientes cuatro a otras dos cada una y así sucesivamente. Esto es a lo que se le llama crecimiento exponencial. Por último, si el Rt es menor a uno, se considera que la epidemia se terminará.

De esta manera, si el Rt fue de 11.2 el 31 de enero en el Princess Diamond, esto significa que cada persona podía contagiar a 11 más. En el gráfico de abajo podemos ver cómo evolucionó el Rt (eje vertical) cada día (en el eje horizontal).

Según los autores, este número de reproducción efectiva fue mucho más alto que los niveles encontrados en China y Singapur para el SARS-CoV-2, que iban en un rango de 1.1 a 7. Lo cual muestra que en ambientes cerrados este virus es sumamente contagioso.

Si lo ponemos en perspectiva, según un estudio realizado en Hong Kong, que buscaba determinar el número de reproducción efectiva de la influenza A(H1N1) durante la pandemia del 2009, esta enfermedad tuvo un Rt de 1.4 a 1.5 en este país. Por otro lado, también afirma que en otros países, como Perú, Estados Unidos y Nueva Zelanda, este valor tuvo un rango de 1.5 a 2. Podemos decir, entonces, que los valores para el COVID-19 parecen ser mayores si tomamos en cuenta los valores calculados en China y Singapur (1.1 a 7) o, incluso, lo valores en un ambiente cerrado como el Diamond Princess (11.2). Al parecer, se transmite más fácil.

Sin embargo, como vemos en el gráfico de arriba, poco después de que la cuarentena empezara, este Rt disminuyó, lo que según los autores, muestra que estas medidas son efectivas.

Algunas personas han manifestado dudas sobre el uso de estas medidas a largo plazo. Por ejemplo, John Ioannidis, profesor de medicina de epidemiología y salud de la población de la Universidad de Stanford, escribió un artículo en el que aseguró que se estaban tomando medidas extremas sin evidencia confiable. Según Ioannidis, si proyectamos el CFR del Diamond Princess sobre la población de Estados Unidos, entonces este estaría entre 0.05% y 1%. ¿La razón? En el Diamond Princess había proporcionalmente más adultos mayores que en los Estados Unidos. Y, como hemos visto en nuestro informe sobre el nuevo coronavirus, el CFR es mayor entre las personas de más edad.

Si esto es verdad, entonces, sostiene Ioannidis, la tasa de letalidad mínima (0.05%) sería menor que la de la influenza estacional (0.1). Por lo tanto, podría terminar no teniendo sentido encerrar a todo el mundo en su casa por ello.

¿Significa esto que no es una pandemia peligrosa? No. Recordemos que aún no tenemos datos suficientes. Además, uno de los más grandes problemas de esta pandemia es la cantidad de casos graves que se presentan y desbordan a los sistemas de salud. Como hemos visto, este virus tiene un número de reproducción alto, especialmente en lugares cerrados.

De hecho, Marc Lipsitch, profesor de epidemiología en la Escuela de Salud Pública de Harvard, le responde a Ioannidis. Según él, tenemos suficiente información para actuar de la manera fuerte como se está dando. Según él, es verdad que no sabemos cuál es el CFR verdadero; sin embargo, tenemos razones para actuar como lo estamos haciendo.

Esto porque el número de casos severos aumenta rápidamente en los lugares en los que se le ha permitido a esta epidemia esparcirse, tal como sucedió en Italia y Wuhan. Actuar de manera rápida y antes de que la crisis golpee, sostiene Lipsitch, es esencial para que la crisis no supere la capacidad de los sistemas de salud.

(Trabajadores de salud italianos trasladando a un paciente de COVID-19 en Milán. Foto: Reuters)

Lipsitch, además, afirma que se ha estimado que el número de reproducción básico (R0) de este virus ―una magnitud similar al número de reproducción efectiva, pero que se usa solo al inicio de una epidemia― es de 2. Si esta enfermedad no es controlada a tiempo, los números aumentarán exponencialmente. Y el reto es que los síntomas se manifiestan incluso hasta 14 días después de ser infectada una persona, por lo que la cantidad de infectados podría ser mucho mayor a la que creemos. Si hay infectados no detectados relacionándose con otras personas, podrían estar contagiando a otros sin que el sistema de salud se dé cuenta.

Por todo esto, no sabemos a ciencia cierta qué tan peligroso es el nuevo coronavirus. Sin embargo, sí podemos decir que, si no cumplimos las medidas de aislamiento social, es posible que los sistemas de salud de los distintos países del mundo sean desbordados lo que, en última instancia, produciría que su tasa de letalidad aumente, ya sea esta de entre 0.05% y 1% como sugiere Ioannidis para Estados Unidos o de 5% como sugieren las cifras oficiales hasta ahora.

Por ejemplo, en un influyente estudio, el Equipo de Respuesta para el COVID-19 del Imperial College of London calculó* qué hubiera pasado en Estados Unidos y el Reino Unido si es que no se tomaban medidas para suprimir o mitigar la expansión del nuevo coronavirus y si es que las personas no cambiaban su comportamiento. Este reporte estima que en Estados Unidos se producirían 2 millones de muertes por el COVID-19 y en el Reino Unido cerca de 500 mil. Además, el equipo del Imperial College predijo que, en el escenario de una epidemia no controlada, la capacidad de ambos países de proporcionar camas para cuidados intensivos sería sobrepasada 30 veces en el pico de la infección.

En otros escenarios más optimistas, los mismos investigadores estiman que el número de muertes podría reducirse muchísimo. Según los autores, si se combinan estrategias como aislamiento de casos sospechosos, cuarentena en casa de quienes viven con los casos sospechosos, distanciamiento social de la población en riesgo (como adultos mayores) y el cierre de universidades y escuelas cuando sea necesario, el número de muertes podría ser incluso menor a 10 mil en el Reino Unido y podría haber suficientes camas para tratar a los enfermos. De hecho, el autor principal del estudio, Neil Ferguson, ha indicado recientemente al Parlamento Británico que con las últimas medidas adoptadas por el gobierno del Reino Unido, es poco probable que el número de muertes exceda las 20 mil.

En otras palabras, si se toman medidas de mitigación o supresión, se puede reducir el número de muertes por COVID-19. De hecho, los autores del Imperial College indican pensando en el caso del Reino Unido que, luego de reducir el número de casos del nuevo coronavirus, podrían tomarse medidas de supresión como las adoptadas por Corea del Sur, país que tiene como pilar el realizar pruebas masivas a sus ciudadanos para saber si tienen el nuevo coronavirus. Sin embargo, las respuestas de los distintos países a esta pandemia es materia de otro informe.

*Para realizar su estimación, el equipo del Imperial College asumió —basándose en información de China— un IFR del 0.9%. La investigación indica que, con un 95% de confianza, el IFR para el Reino Unido podría estar entre 0.4% y 1.4%.